Причины ВЗОМТ

Как уже говорилось, выше, основной причиной ВЗОМТ являются инфекции, в том числе, инфекции, передаваемые половым путем (далее - ИППП). По данным ВОЗ, в 60-70% случаев ВЗОМТ вызываются хламидиями (С. trachomatis - 30%) и гонококками (N. gonorrhoeae - 40-50%). У женщин с ВЗОМТ также выделяются Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae и другие грамотрицательные бактерии, Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum. Этиологическим фактором развития ВЗОМТ могут также являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза (резко снижено содержание лакто- и бифидобактерий) и другие грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные бактерии.

Симптомы и критерии диагностики

ВЗОМТ характеризуются частым отсутствием симптомов и разнообразием клинической картины. Они могут сопровождаться:болезненностью в нижней части живота, повышением температуры выше 38,3°С, наличием патологических выделений из шейки матки или влагалища, зуда и жжения в наружных половых органах, появлением на коже или слизистых оболочках пятен, язвочек, пузырьков, болью во время полового акта, нарушениями менструального цикла и т.д.

При диагностике ВЗОМТ должны учитываться минимальные критерии. К ним относятся: болезненность при пальпации в нижней части живота; болезненность в области придатков; болезненные тракции шейки матки. Для повышения специфичности диагностики используются дополнительные критерии: температура выше 38,3°С; патологические выделения из шейки матки или влагалища; повышение СОЭ; повышение уровня С-реактивного белка; лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, хламидиями.

К достоверным критериям ВЗОМТ относятся: гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия; УЗИ трансвагинальным датчиком (или при использовании других технологий), показывающее утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с наличием в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования; отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ. Однако, достоверные критерии ВЗОМТ удается выявить лишь при развернутой картине заболевания, угрожающей репродуктивному здоровью или жизни женщины.

Терапия ВЗОМТ

Терапия антибиотиками должна быть назначена при наличии «минимальных критериев» и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику.

В рекомендациях СDC (Центры по контролю и предупреждению заболеваний, Атланта, США) 2015 года предлагаются два режима терапии – парентеральный для госпитализированных больных с ВЗОМТ и преимущественно пероральный для амбулаторных пациенток.

Однако, по мнению В.Е. Радзинского, антибактериальная терапия показана только при наличии доказанного острого/обострения воспаления или его атрибутов (Color, Tumor, Rubor, Dolor, Functio laesa). В хронической стадии воспалительного процесса антибиотики не должны назначаться (Радзинский В.Е. Акушерство и гинекология начала века. Перемены неизбежны // StatusPraesens. – 2015).

В этой связи приобретает патогенетическое значение рациональное использование иммунотропной терапии при ХВЗОМТ. Если иммунная система не справляется с чужеродными агентами из-за недостаточности ее функционирования, то воспаление развивается атипично (хронизация процесса).

Хроническое воспаление – длительный (более 6 месяцев) воспалительный процесс, характеризующийся одновременным существованием признаков активного воспаления, повреждения тканей, продуктивной тканевой реакцией с инфильтрацией мононуклеарными клетками, а также несостоятельной репарацией повреждения. И в то же время не существует какого-либо единого срока, после которого воспалению присваивается статус хронического (Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Общая патофизиология с основами иммунопатологии. - СПб.: Изд.: ЭЛБИ-СПБ, 2008).

В частности, по мнению И.В. Давыдовского «предпосылкой хронического воспаления следует считать невозможность завершения острого воспаления регенерацией».

По образному сравнению, макрофаги – «примадонны хронического воспаления». Как известно, клетки макрофагально-моноцитарного ряда обеспечивают важнейшие функции, включая фагоцитоз и презентацию антигенов, инактивируют внеклеточно расположенные патогены и разрушают инфицированные клетки.

Токсические факторы инфекционных агентов подавляют фагоцитарную активность лейкоцитов. Как правило, незавершенный фагоцитоз приводит к хронизации воспалительного процесса и формированию вторичного иммунодефицита.

Как правило, хроническое воспаление – это аутоиммунный, мононуклеарно-инфильтративный процесс, при котором происходит инфильтрация тканей лимфоцитами, накопление и активное функционирование макрофагов в очаге воспаления. Очаг хронического воспаления уподобляется вновь возникшему периферическому лимфоидному органу (рис. 1).

Рисунок 1. Патогенез хронического воспаления.

Поэтому выбор патогенетической терапии ВЗОМТ должен быть адекватным и учитывать хронический характер заболевания. Назначение патогенетической терапии должно быть направлено не только на коррекцию имеющихся иммунологических нарушений различной степени выраженности, но и купирование воспалительных процессов, рассасывание фиброзных изменений и улучшение микроциркуляции, что особенно важно при ВЗОМТ.

К таким патогенетическим подходам, отвечающим всем вышеуказанным требованиям, относится системная энзимотерапия (Вобэнзим Плюс), позволяющая решить целый комплекс важнейших проблем при хроническом течении воспалительного процесса (рис. 2).

Рисунок 2. Основные эффекты системной энзимотерапии при хроническом воспалительном процессе

Энзимы (от греч. en zyme – в дрожжах) или ферменты (от лат. fermentatio – брожение), представляют собой высокоспециализированный класс веществ белковой природы, используемый живыми микроорганизмами в качестве катализаторов для осуществления множества взаимосвязанных химических реакций. Каждый энзим воздействует на определенную биохимическую реакцию, поэтому их называют реакционнопецифическими ускорителями. Энзимные препараты блокируют воспалительный процесс, предотвращая при этом его патологическое развитие.

Основоположниками системной энзимотерапии принято считать профессора Макса Вольфа и биохимика Хелену Бэнитез, которые около 30 лет назад разработали смеси, состоящие из энзимов растительного и животного происхождения в оптимально подобранных комбинациях и концентрациях. Эти смеси получили название «энзимные смеси Вольфа и Бэнитез», а несколько позже было принято сокращение ВОБЭ-энзимы. В современных лекарственных справочниках известен препарат под названием Вобэнзим Плюс (Mукос Фарма, Германия).

Системная энзимотерапия (Вобэнзим Плюс) включает целенаправленно подобранные ферменты животного (трипсин) и растительного (бромелайн) происхождения в сочетании с рутозидом. 1 таблетка Вобэнзима Плюс содержит трипсин 48 мг, бромелайн 90 мг, рутозид 100 мг.

По механизму действия Вобэнзима Плюс принято выделять его фибринолитическое, противоотечное и иммуномодулирующее свойства. Вобэнзим Плюс ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ из поврежденных тканей, нормализует вязкость крови и улучшает микроциркуляцию, а также снабжает ткани кислородом. Рутозид, входящий в состав препарата, стабилизирует проницаемость сосудистой стенки. В отношении иммунной системы основными эффектами системной энзимотерапии являются: стимулирование регуляции моноцитов-макрофагов, естественных киллеров и цитотоксических Т-лимфоцитов, снижение продукции патогенных иммунных комплексов, а также регуляция образования цитокинов. Энзимные препараты обладают способностью повышать концентрацию антибиотиков в тканях, особенно в области воспаления.

Таким образом, в лечении ИППП и ХВЗОМТ рекомендовано использовать системную энзимотерапию (Вобэнзим Плюс) в сочетании с антибактериальными препаратам. При таком сочетании системная энзимотерапия (Вобэнзим Плюс) значительно повышает эффективность антибактериальной терапии. Вобэнзим Плюс не только эффективен, но и безопасен, так как при использовании его по медицинским показаниям в рекомендуемых дозах не отмечено побочных реакций. Так же Вобэнзим Плюс снижает риск развития побочного действия антибактериальных препаратов.

Так, среди пациентов, получавших комплексную терапию хронического урогенитального хламидиоза, включающую антибактериальный препарат группы тетрациклинов (доксициклина моногидрата) в сочетании с системной энзимотерапией (Вобэнзим Плюс), эффективность клинического и микробиологического излечения составила 97,6%.

Кроме того, у пациентов, получавших Вобэнзим Плюс, было установлено достоверное повышение содержания интерферона-γ и снижение содержания интерлейкина-1β (р<0,05), а также, отмечена тенденция к снижению содержания интерлейкина-6.

По всей видимости, иммунопатологическими факторами, способствующими развитию хронических форм урогенитального хламидиоза и развития ХВЗОМТ, является дисбаланс цитокинового профиля, характеризующийся относительно большим повышением уровнем провоспалительных интерлейкинов, по отношению к уровню противовоспалительных интерлейкинов и повышение уровня лактоферрина в крови. При этом у таких больных отмечался высокий уровень α2-макроглобулина в крови, что является отражением патологического изменения динамического равновесия в системе протеиназы/антипротеиназы, что способствует нарушению регуляции цитокинов и активности протеолитических реакций в организме.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что урогенитальная хламидийная инфекция характеризуется не только местными проявлениями со стороны мочеполовых органов, но и сопровождается патологическими процессами, в которые вовлечены универсальные системы регуляции гомеостаза, ответственные за защитные реакции организма от инфекции и функционирование его в условиях инфекционного процесса на системном уровне.

От состоятельности и типа реактивности универсальных систем регуляции больных будет зависеть исход динамического взаимодействия между микро- и макроорганизмом, а, следовательно, и эффективность тех или иных терапевтических мероприятий.

Использование системной энзимотерапии (Вобэнзим Плюс) в комплексных лечебных мероприятиях у больных с ИППП и ХВЗОМТ выражается в патогенетически значимых изменениях: достоверном повышении содержания γ-интерферона и снижении уровней интерлейкина-1β и α2-макроглобулина в сыворотке крови. Положительный клинический эффект – 97,6%, снижается риск развития побочных проявлений от антибиотикотерапии.

Полученные результаты по действию системной энзимотерапии на патогенез иммуновоспалительного процесса и систему протеолиза обосновывают ее применение у больных с хронической хламидийной инфекцией. Автором получен патент РФ на изобретение: «Способ лечения хронической хламидийной инфекции урогенитального тракта» (Патент RU №2234924-2004).

Многогранный спектр лечебного действия системной энзимотерапии делает особенно перспективным ее применение в венерологии, гинекологии и урологии при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях репродуктивных органов.

Таким образом, при использовании Вобэнзима Плюс в комплексном лечении ИППП и хронических ВЗОМТ наблюдается хороший клинический эффект, который заключается в более быстром исчезновении клинических проявлений и быстром достижении ремиссии; улучшении показателей общего и местного иммунитета; существенном снижении риска рецидива.

Источник:

Хрянин А.А., Хронические воспалительные заболевания органов малого таза - стратегия достижения длительной ремиссии и рациональный подход к терапии // Medicine (Almaty). – 2017.