В качестве спикеров на мероприятие были приглашены действительные члены Европейской ассоциации энтерального и парентерального питания (ESPEN) и Российской Национальной ассоциации клинического питания и метаболизма (RSPEN) Рык Алла Александровна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии, ответственный специалист по энтеральному и парентеральному питанию НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Обухова Ольга Аркадьевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением медицинской реабилитации НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ. Докладчики представили всестороннюю информацию о нутритивной поддержке для казахстанских специалистов отделений реанимаций, гастроэнтерологов и химиотерапевтов.
Открывая мероприятие, руководитель подразделения клинического питания компании NESTLÉ Health Science Наталья Степанова отметила, что компания представляет на казахстанском рынке широчайшую линейку продуктов лечебного питания. Кроме того, в продуктовом портфеле имеются лекарственные средства и БАДы. В линейке клинического питания представлены специализированные лечебные смеси, как для совсем маленьких детей, так и для взрослых. Так, например, у компании есть продукты, которые рекомендуются при пищевой аллергии на белок коровьего молока у детей с рождения (Alfaré®); при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите (MODULEN IBD), а также смеси на основе гидролизованного белка молочной сыворотки при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями питания и /или нарушением функции ЖКТ (Peptamen® и Peptamen® Junior).
Энтеральное зондовое питание (различные формы Isosource®, Peptamen®) предназначено для нутритивной поддержки пациентов c повышенной потребностью в белке, а также для пациентов с дефицитом питания или с риском его развития, для профилактики и коррекции гипотрофии в пред- и послеоперационном периодах, при анемиях и других патологиях.
Полноценное сбалансированное питание для детей от 1 года до 10 лет способствует поддержанию роста и развития ребенка в период высоких нагрузок, активного роста, болезни и восстановления (Ресурс Клинутрен® Юниор), а специализированное питание для детей с 10 лет и взрослых облегчает усвоение всех необходимых питательных веществ у пациентов с резко пониженной способностью всасывания и ускоряет восстановление после перенесенных заболеваний с нарушенной функцией желудочно-кишечного тракта (Peptamen®). Представленная линейка лечебного питания компании широко применяется у пациентов со злокачественными новообразованиями, находящихся на этапе химиотерапии, а также для пациентов, страдающих различными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта (тяжелый панкреатит и др.). Все продукты компании прошли клинические исследования и доказали свою эффективность.
В ходе конференции Ольга Аркадьевна Обухова осветила вопросы нутритивной поддержки пациентов с онкологическими заболеваниями. Она сообщила, что около 70% онкологических больных страдают от нутритивной недостаточности. Особенно опасны такие состояния, как кахексия и саркопения.
Кахексия - крайне тяжелое истощение организма человека, осложняющее течение ряда заболеваний, часто приводя к летальному исходу. Саркопения характеризуется генерализованной потерей массы и силы скелетной мускулатуры. Эти состояния напрямую влияют на выживаемость больных со злокачественными новообразованиями. Кроме того, саркопения является предиктором токсичности противоопухолевой химиотерапии и может стать фактором, ограничивающим ее дозу. На её фоне намного чаще возникают нежелательные явления противоопухолевой терапии.
В своем докладе О.А. Обухова привела результаты многочисленных клинических исследований, показывающих негативное влияние кахексии и саркопении на результаты оперативных вмешательств в плане развития риска различных осложнений, а также на восстановление пациентов в послеоперационном периоде. Именно поэтому для онкопациентов крайне важна нутритивная поддержка.
Докладчик подробно изложила алгоритм назначения питательной поддержки. Каждый пациент, который находится в отделении реанимации и интенсивной терапии более 48 часов попадает в группу риска по недостаточности питания. Поэтому, всем таким больным показана лечебная диетотерапия.
Выбор метода искусственного питания происходит в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Она подчеркнула, что пероральное питание всегда является предпочтительным, так как оно наиболее физиологично. В том случае, если оно невозможно, например, из-за тяжелого мукозита или тяжелой дисфагии, а ЖКТ работает нормально, необходимо использовать зондовое питание. Если ЖКТ работает частично, то показано комбинировать зондовое и парентеральное питание. Если же ЖКТ не функционирует, то такому больному однозначно показано парентеральное питание. Дополнительное парентеральное питание на фоне лечения бывает незаменимо для достижения адекватного обеспечения питательными субстратами.
Начиная введение нутриентов после длительного голодания, нужно помнить о рефидинг-синдроме - это комплекс жизнеугрожающих метаболических нарушений, возникающих при возобновлении питания у пациентов с исходной нутритивной недостаточностью. Клиническим проявлением синдрома является органная дисфункция. Провоцирующим фактором может быть любое питание: пероральное, энтеральное и парентеральное. Общепринятым маркером рефидинг-синдрома является гипофосфатемия. Из-за мозаичности клинической картины диагностика рефидинг синдрома затруднена. Однако возможность его развития необходимо учитывать, поскольку он можем привести к смерти больного.
В целом, комплексное лечение онкологических больных, в качестве терапии сопровождения предполагает, как минимум, три мультимодальные программы: питательную поддержку (при необходимости пероральное или зондовое энтеральное питание и парентеральное питание); физическая реабилитация под контролем специалиста или самостоятельно; психологическая помощь с мотивацией и самомотивацией.
Ольга Аркадьевна рассказала о преимуществах продуктов энтерального и зондового питания компании NESTLE Health Science. Все они прошли клинические исследования и показали свою эффективность и безопасность, содержат все необходимые витамины, минералы и другие вещества, а, самое главное, они изготовлены из натурального молочного белка. Это важно, поскольку, незаменимые аминокислоты молочных белков усваиваются намного лучше, чем аминокислоты их растительных белков, полученных из соевых бобов или пшеницы. Более того, большая часть сои является генетически модифицированной и имеет один из самых высоких показателей загрязнения пестицидами. Питательные смеси с растительными белками содержат антинутриенты (ингибиторы пищеварительных ферментов трипсина и хемопсина и фитиновой кислоты), которые снижают усвоение белков. Более того, белки животного происхождения являются наиболее полноценными, так как их аминокислотный состав в наибольшей степени отвечает потребностям человеческого организма.
О питании пациентов, находящихся в критическом состоянии в отделениях интенсивной терапии, рассказала Алла Александровна Рык. Как правило, такие пациенты имеют высокий риск развития белково-энергетической недостаточности. Поэтому для них нутритивная поддержка является не просто питанием, а представляет важнейшую составляющую лечения.
Как отметила А.А. Рык, нутритивная недостаточность имеет негативные последствия. Дефицит питательных веществ активирует процессы катабализма (распада) собственных тканей, т.е. у больного полным ходом идет процесс потребления энергии из собственных ресурсов (например, белков из мышечной ткани). А это, в свою очередь, неизбежно приводит к повреждению всех жизненно-важных органов – мышц, лёгких, сердца, мозга, желудочно-кишечного тракта, иммунной системы. При этом увеличивается риск развития инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности и летальности. Все это влечет рост стоимости лечения и, прежде всего, за счет увеличения срока госпитализации, дополнительных расходов на лекарственную терапию и более сложной реабилитации. Бытует мнение, что энтеральное питание обходится дорого. Но, согласно исследованиям, доля затрат на него составляет лишь 2,5% от стоимости терапии. Кроме того, его введение позволяет избежать осложнений, связанных с дефицитом энергетических и пластических веществ, а, следовательно, излишних затрат на лечение.
Для пациентов в критическом состоянии, способных употреблять пищу самостоятельно, следует отдавать предпочтение пероральному приему пищи, так рано, как это возможно. При этом пациент к 3-7 суткам должен покрывать 70% суточной потребности в нутриентах. Если это невозможно, следует проводить раннее энтеральное зондовое питание в течение первых 48 часов.
Как уже упоминалось, энтеральное питание является более физиологичным, так как принимается как обычная пища, через желудочно-кишечный тракт. К тому же оно намного дешевле парентерального питания, и его использование связано с меньшим количеством жизненно опасных осложнений.
Среди основных показаний к энтеральному питанию докладчик назвала:
- исходную недостаточность питания (истощение, кахексия, саркопения);
- возросшие потребности в нутриентах вследствие возросших потребностей на фоне гиперметаболизма, гиперкатаболизма, в том числе: питание в пред- и постоперационном периодах, при травмах и ожогах, острых отравлениях, при осложнениях в послеоперационном периоде (при свищах желудочно-кишечного тракта, несостоятельности швов анастомозов).
Энтеральное питание показано, если ожидается отсутствие возможности принимать пищу естественным путём более трёх суток, а также, если пациент не может обеспечить более 60% от потребности в энергии и белках более пяти суток. Помимо того, энтеральное питание необходимо при отсутствии возможности адекватного естественного питания, в том числе при психических расстройствах (нервно- психическая анорексия, тяжелая депрессия), при когнитивных нарушениях и дисфагии.
Согласно руководству Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) 2023 года, в отделениях интенсивной терапии раннее энтеральное питание должно быть начато у пациентов, получающих экстракорпоральную мембранную оксигенацию, с черепно-мозговой травмой, инсультом (ишемический или геморрагический), травмой спинного мозга, тяжелым острым панкреатитом, после операции на ЖКТ или брюшной аорте, с травмой живота при подтверждении / восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта, у больных, получающих нервно-мышечные блокаторы, пациентов, находящихся в положении лёжа, у пациентов с открытым животом, независимо от наличия кишечных шумов, если нет подозрения на ишемию или непроходимость кишечника, у пациентов с диареей. После хирургического вмешательства возможность проведения энтерального питания необходимо оценить уже на следующее утро.
В то же время, энтеральное питание следует отложить у пациентов с активным кровотечением из верхней части желудочно-кишечного тракта, явной ишемией кишечника, высокой наружной кишечной стомой, с перитониальной симптомами, механической кишечной непроходимостью и т.д.
Докладчик подчеркнула важность преемственности не только в лечении, но и в питании пациента. Оно должно обеспечиваться на всех этапах лечения, вплоть до выздоровления и очень важно, чтобы пациенты получали его не только в реанимации, но и после перевода в отделение, а также после выписки и переходе на амбулаторный этап. Докладчик привела детальные алгоритмы расчета потерь и норм потребления нутриентов, а также предоставила инструкции расчета потребности в продуктах лечебного питания на отделение и стационары.
Таким образом, научно-практическая конференция, которая состоялась в Алматы, в очередной раз показала, что нутритивной поддержке пациентов, находящихся в стационаре с различной патологией, должно уделяться более пристальное внимание, так как это важнейшая составляющая терапии, восстановления и выздоровления пациента.
